カウンセリング等サービス契約書兼同意書

カウンセリング等サービス契約書兼同意書

 

安心してサービスを受けていただくため、以下の内容をご確認いただき、ご理解・ご同意のうえ、お申し込みフォームにて同意のチェックをお願いいたします。

第1条（サービスの目的・性質）

1．本サービスは、お話を伺ったり、アロマやアート等の表現を用いたりしながら、心の整理や自己理解をサポートすることを目的としています。

2．本サービスは医療行為ではなく、診断・投薬・治療等を行うものではありません。

3．サービスによる感じ方や効果には個人差があり、特定の効果を保証するものではありません。

 

第2条（料金・お支払い）

料金は、予約時にご案内した金額とします。

対面：当日、現金でのお支払い
オンライン：事前のお支払い

キャンセル・変更については、第3条の規定に従うものとします。

 

第3条（キャンセル・遅刻）

予約の変更・キャンセルは、前日までにご連絡ください。

当日キャンセル・無断キャンセルの場合は、料金の100％を申し受けます。ただし、急な体調不良や災害等、やむを得ない事情がある場合はご相談ください。

遅刻の場合、終了時間の延長は原則として行いません。

カウンセラー側の都合によりサービスを中止した場合は、全額返金いたします。

 

第4条（守秘義務・個人情報）

お話しいただいた内容や個人情報は適切に管理し、原則として第三者に開示しません。

ご家族等からお問い合わせをいただいた場合も、ご本人の同意なく相談内容をお伝えすることはありません。

ただし、以下の場合はこの限りではありません。

　・本人または他者の生命・身体に重大な危険がある場合

　・虐待等、法令上の対応が必要な場合

　・法令に基づき開示が必要な場合

取得した個人情報は、サービスの提供・予約管理・連絡・記録の管理等、サービス運営に必要な範囲で利用します。

 

第5条（緊急時・医療との関係）

当ルームでは、夜間・休日を含む緊急対応は行っていません。

生命・身体に危険が及ぶなど緊急性が高い場合は、医療機関・救急・警察等の公的機関をご利用ください。

医療機関での対応が適切と判断した場合は、受診や主治医への相談をおすすめすることがあります。

 

第6条（サービスの中止・終了）

以下の場合、サービスを中止・終了することがあります。

　・自傷他害など、生命・身体への重大な危険がある場合

　・暴言・脅迫・ハラスメント等により、安全な実施が困難な場合

　・当ルームの対応範囲を超えると判断した場合

 

第7条（記録・録音等）

サービスに関する記録は適切に管理し、必要な期間保存した後、適切に廃棄・削除します。

録音・録画・撮影は原則として行いません。

相談者様による録音・録画・撮影はお控えください。

 

第8条（未成年者）

18歳未満の方がサービスを受ける場合は、原則として保護者の同意が必要です。

 

第9条（利用の中断）

相談者様は、ご自身の意思でいつでもサービスを中断することができます。　　　　　　　　　　　　

 

 

函館カウンセリングRay

カウンセラー：関村　友子

 

制定日：2026年8月29日